1、患方的身份及亲属关系证明:患者身份证复印件,如患者死亡或不具有完全民事行为能力,则还需法定继承人或法定代理人(如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等)的身份证及户口簿复印件;以证明患者或者其他人的身份情况。
2、资料复印件,包括患者门诊病历、住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院(死亡)小结等;这些证据如果医疗机构以种种理由不予复印,患方可申请法院吊取证据。
3、患者或家属的误工证明,如工资单或单位出具的工资证明;无工作单位的,由居委会或村委会出具无业证明。
4、相关费用单据和清单,包括相关的医疗费单据、护理费单据、营养费单据、交通费单据;如患者伤残,需提供残疾等级证明和残疾用具费单据;如患者死亡,需提供丧葬费单据,伤残和死亡都应提供患者实际抚养的、无其他生活来源者的户籍证明及无业证明。
5、其他,如有关专家的意见、证人证言、鉴定结论、医学文献资料等。证据必须注明证据的来源;书证须提交原件,提交原件确有困难的,可以提交复制品、照片、副本或节录本。
第一,起诉要注意诉讼时效制度;
第二,起诉要有合适的原告和被告;
第三,要有合理的赔偿请求;
第四,要有支持自己诉讼请求的证据;
第五,尊重法院的审理程序和秩序。
医疗事故起诉书范本是怎样的?
医疗事故起诉状
控告人:XX,男,现年AA岁,X族,XX省XX市人,
农民,家住XX市办事处院内(死者之夫)。
被告人:YY,男,现年BB岁,X族,XX省XX市人,
XX区卫生院院长,家住XX卫生院。
请求事项:
一、要求XX市人民检察院依法起诉玩忽职守者YY,追究被告的刑事责任。
二、要求XX区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子XX抚恤金贰仟伍佰元。
事实和理由:
XXXX年XX月XX日凌晨XX时XX分,控告人之妻张XX因产前大出血被送至XX区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术),该院院长YY听取了经管医师吴XX诊断病情后的汇报。吴XX提出由妇产科唯一的医师凡XX参加剖腹产手术的建议,并通知天明即作手术(因当夜停电)。XX月XX日上午X时,被告YY来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部,宫底在脐下四指,无宫缩等症状,在场保健员朱XX建议即行手术,同日下午5时,产妇全身水肿,宫缩无进展,病情严重,经管医师吴XX建议立即转院或即行剖腹产手术。但是,被告YY对医护人员的上述正确意见均置若罔闻,未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重,唯妇产科医师凡XX参加会诊,方能保障安全,否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求,仍安排凡XX继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是XX日上午XX时,产妇宫缩加强,胎心音消失,病情危急,但YY仍然让凡XX下乡,而未采取及时的抢救措施。至 10时,产妇岌岌可危,王方派人寻找凡XX。同日下午1时4O分凡仍未归,产妇张XX终因未被及时剖腹,子宫破裂合并低血容量休克,于1时45分死亡。XXXX年XX月XX日,原X县医疗事故鉴定小组认定产妇张XX之死为“一级医疗责任技术事故”。
被告YY,身为医院院长,竟玩忽职守,对病危产妇漠不关心,不积极组织会诊小组,让妇产科唯一医师离院下乡,置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议,要想看病无经济压力,还少不了医疗保险今后将更显重要。及时为产妇作剖腹产手术或及时转院,致使产妇张XX长达36个小时之久未得到及时医治,以致病情恶化死亡。后果严重,影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全,维护医疗卫生正常秩序,根据《中华人民共和国刑法》第187条,《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定,特告于你院,请依法立案、侦查、起诉。
此致
XX省XX市人民检察院
具状人:李XX
代书人:XX市法律顾问处律师XX
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