被申请人：

　　法定代表人：

　　风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　案由：工伤待遇争议

　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元;

　　2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元;

　　3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元;

　　4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元;

　　5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元;

　　6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;

　　7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;

　　8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元;

　　9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元;

　　10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元;

　　11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

　　由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

　　此致

　　_______劳动争议仲裁委员会

　　申请人(签名)：__________

　　_______年____月_____日